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आवेदक का प्रथम नाम * आवेदक का मध्य नाम आवेदक का अंतिम नाम *
Gender *  Female  Male  Marital Status *  Married  Un-Married  Domicile Of M.P *  YES  NO 
DOB(DD/MM/YYYY) * Mobile No * E-Mail Id *
Father Name * पिता का नाम *
Mother Name * माता का नाम *
Category *  UR  SC  ST  OBC  EOW  From Where you Have Taken Degree *  MP  Outside of M.P 
Provisional Registered *  YES  NO  Permanent Registered *  YES  NO  Provisional & Permanent Both Registered *  YES  NO